સ્થ્ય વીમા પોલીસી વેચતી વખતે કેશલેસ સારવારનો દાવો કરનારી વીમા કંપનીઓ રકમની ચૂકવણી વખતે દર્દીઓ અને તેના પરિવારજનોને ધકકા ખવડાવી રહી છે. દેશભરમાં આવી ફરીયાદોની સંખ્યા ઝડપથી વધી રહી છે જેમાં દર્દીના દાખલ થવા પર વીમા કંપનીઓએ સારવાર ખર્ચ આપવાનો ઈન્કાર કરી દીધો હતો કે પછી એટલી રોકડનું પેમેન્ટ નહોતું કર્યું જેટલો સારવારમાં ખર્ચ થયો હતો. દાવાને ફગાવવા માટે વીમા કંપનીએ, ડોકટરની સલાહ અને મેડીકલ તપાસ રીપોર્ટને ફગાવી રહી છે. એવા આધાર વગરના તર્ક આપવામાં આવી રહ્યા છે જે નિયમોની વિરૂધ્ધ છે. દર્દીઓ તપાસ રિપોર્ટના આધેરે દાખલ થતા હોય છે પણ વીમા કંપનીઓએ લખીને દાવા ફગાવી દે છે કે બીમારીની સારવાર ઓપીડીમાં કરાવી શકાતી હતી. તો પછી દાખલ થવાની શું જરૂર હતી? જયારે દર્દીને વેન્ટીલેટર પર રાખવાની નોબદ આવી હતી.
મામલો-1: દર્દી પાંચ દિ’ દાખલ રહ્યો-પેમેન્ટ બે દિ’નું કર્યું
છાતીમાં સંક્રમણના કારણે 54 વર્ષીય એક દર્દીને જૂનમાં અચાનક હોસ્પિટલમાં દાખલ થવું પડયું હતું. ડોકટરને ઓપીડીમાં દેખાડયુ તો એકસ રે કરાવવા પર ખબર પડી કે ફેફસામાં સંકમણથી દર્દીને શ્વાસ લેવામાં પણ તકલીફ પડી રહી છે. તેને એક દિવસ વેન્ટલેટરમાં રાખવાની નોબસ આવી હતી.
પાંચ દિવસ બાદ દર્દીએ હોસ્પિટલેથી રજા લીધા બાદ ખાનગી વીમા કંપની પાસે હોસ્પિટલમાં સારવાર ખર્ચ માટેનો દાવો કર્યો પહેલા વીમા કંપનીએ દર્દીના દાખલ થવા પર સવાલ ઉઠાવ્યો પરંતુ જયારે હોસ્પિટલે બધા મેડીકલ રીપોર્ટ અને બીજા ડોકટરોની સલાહ સાથે જોડાયેલા ડોકયુમેન્ટસ આપ્યા તો વીમા કંપનીએ નવા નિયમ લગાવ્યા.
વીમા કંપનીએ કહ્યું કે અમારા હિસાબે સક્રિય ઉપચાર બે દિવસનો થયો એટલે બે દિવસનું પેમેન્ટ કરવામાં આવી રહ્યું છે. આમ વીમા કંપનીએ દાવાની રકમ 80 હજારના બદલે માત્ર 30 હજારનું પેમેન્ટ કર્યું, બાકી રકમ દર્દીએ પોતાના ખિસ્સામાંથી ચૂકવવી પડી હતી.
ખાનગી વીમા કંપનીઓની સ્થિતિ સૌથી ખરાબઃ
મોટી સંખ્યામાં હોસ્પીટલોએ અનેક ખાનગી વીમા કંપનીઓને બ્લેક લીસ્ટ કરી દીધી છે, આ કંપનીની વીમા પોલીસી ધરાવતા દર્દીઓની સારવાર કરવાનું બંધ કરી દીધુ છે. એક વરિષ્ઠ અધિકારીએ જણાવ્યું હતું કે સૌથી વધુ ફરીયાદો ખાનગી વીમા કંપનીઓની છે.
ફરીયાદોની તપાસમાં જાણવા મળે છે કે કંપનીઓ દર્દીના કાગળોની કોઈ તબીબી તપાસ કર્યા વિના વાંધા ઉઠાવવામાં આવે છે. ઘણા કેસમાં તે દર્દી દ્વારા અગાઉથી કાગળ જમા કરાવાયા તેમ છતા ફરીથી ડોકયુમેન્ટ મગાવવામાં આવે છે, અને બાદમાં કલેમને મજબૂત કારણ વિના ફગાવી દેવામાં આવે છે.
મામલો-2ઃ ઓપરેશન ખર્ચનું આજ સુધી પેમેન્ટ નહીંઃ
એપ્રિલમાં 50 વર્ષીય દર્દીને અચાનક ચકકર આવવા અને આંખે અંધારા આવવા લાગ્યા. એમઆરઆઈમાં બહાર આવ્યું કે દર્દીના માથામાં મોટી ગાંઠ છે. જેનું ઓપરેશન તાત્કાલિક કરવું પડશે. જેથી દર્દીને તાત્કાલિક હોસ્પિટલમાં દાખલ કરી ઓપરેશન શરૂ કરાયું. હોસ્પિટલે વીમા કંપની પાસેથી કલેમ માગ્યો.
વીમા કંપનીએ આગલા દિવસ સુધી કોઈ એપ્રુવલ ન આપ્યું. હોસ્પિટલે તમામ રિપોર્ટ મોકલ્યા તો વીમા કંપનીએ કહ્યું કે હવે ઓપરેશન શરૂ થઈ ચૂકયું છે તો દર્દી અલગથી દાવો કરીને રકમ આપી દેશે. આથી દર્દીના પરિવાર ઓપરેશનનો પૂરો ખર્ચ તેમના ખીસ્સામાંથી ચૂકવ્યો પણ વીમા કંપની આજ સુધી કલેમ આપવા તૈયાર નથી, દર વખતે કોઈને કોઈ કાગળ માગીને કલેમને લટકાવતી રહી છે.